☆ゲスト透析お伺い事（簡単な質問事項です）

　　　　ダウンロード（お伺い事項のダウンロード）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和7年　6月～）
（令和　　年　　月　　日）
お伺い事項がありますのでお時間よろしいですか？

依頼の問い合わせ：　　　お電話口はご本人様ですか？ (本人 家族 　病院)
患者様氏名 様 　　 男・女
生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日　　 　　歳
透析希望日 　　　　　月　　　　日　　　　曜日、 　　　　　月　　　　日　　　　曜日
※月水金曜日の午後のみ受入れ可能です。
14:00に駐車場到着。（14：20頃治療開始　 安全を考慮し受け入れ時間制限）


現在の透析クールなど 　月・水・金　/　火・木・土 　　右手　・　左手
透析時間　　　　　時間　　/普段の透析開始時間　　　時頃開始している
透析歴 　　　　　　年目
透析施設 都道府県　　　　　　　　県
病院・クリニック名　　　　　　　　　　　病院・クリニック
※病院からの問い合わせの場合は、本人様より電話連絡いただくよう依頼する

↓患者本人様へ…お伺い事項・お願い事項
・　こちらで透析をうけた事はありますか？　　 　 　 　はい・　いいえ
・　同行者の方はいらっしゃいますか？ 　　　　　　 　はい・　いいえ
・　受け入れを検討するため近日中に透析情報をFAXしていただくよう病院に連絡してください。
・　透析情報を確認させていただき、後日受け入れのお返事いたします。お願いいたします。　　　　
・　マイナンバーカードはお持ちですか？ あり　・　なし
・　連絡先の電話番号を教えてください。 　　　　　―　　　　　　―　　　　
　　何時頃　お電話してよろしいですか？ 患者様の都合のいい時間帯
・　本日の電話対応は（職種）の　　　　　　　　です。

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